El sistema de seguridad social en salud: funcionamiento y administración
Bien se sabe que el sistema de salud colombiano presenta diversos problemas. Sin embargo, para identificarlos es necesario comprenderla estructura, la normatividad aplicable, la forma de resolución de conflictos, la manera en que se otorgan y se hacen exigibles las prestaciones de parte de los usuarios y sus derechos y deberes, para que con estas bases el lector por sí mismo pueda identificar dónde nacen las falencias. A más de lo anterior, como se refleja en la gran cantidad de disposiciones relacionadas en la bibliografía, las normas del sistema se encuentran bastante dispersas, lo cual dificulta aún más su entendimiento por la imposibilidad de analizarlas como un conjunto unificado.
Las razones expuestas constituyeron la principal motivación para elaborar un manual básico que tiene como objetivo identificar la regulación y la jurisprudencia vigentes sobre el Sistema General de Seguridad Social en Salud, para brindarle al lector una visión integral de él.
El texto pretende explicar de manera sencilla los aspectos básicos del Sistema corno los principios, los actores, la estructura, los regímenes, la afiliación, la cotización, las prestaciones tanto asistenciales como económicas, los trámites, las vicisitudes que puedan presentarse y los mecanismos con que cuentan los integrantes para su solución.
It is well known that the Colombian healthcare system presents various problems. However, to identify them, it is necessary to understand the structure, the applicable regulations, the conflict resolution process, how benefits are granted and made enforceable by users and their rights and duties, so that the reader could identify the deficiencies. In addition, as reflected in the extensive bibliography related to the system, the system's rules are quite scattered, making it even more challenging to understand them due to the impossibility of analyzing them as a unified whole.
The reasons mentioned were the main motivation for developing a basic manual aiming to identify the current regulations and jurisprudence on the General System of Social Security in Health, in order to provide the reader with a comprehensive view of it.
The text seeks to explain in a simple way the basic aspects of the system, such as principles, actors, structure, regimes, affiliation, contribution, both healthcare and economic benefits, procedures, potential difficulties, and the mechanisms available to members for their resolution.
CONTENIDO
PRESENTAOÓN 11
CAPÍTULO PRIMERO
ASPECTOS GENERALES DEL SISTEMA 13
r. Aspectos constitucionales del derecho a la salud 13
II. Principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud 14
III. Determinantes sociales de la salud 20
CAPÍTULO SEGUNDO
POLÍTICA DE ATENOÓN INTEGRAL EN SALUD 23
r. Marco estratégico de la PAIS 24
II. Modelo de Acción Integral Territorial (Maite) 27
Plan Decenal de Salud Pública (PDSP) 32
Planes territoriales en salud 33
Plan de Salud Pública de Intervenciones Colectivas (PIc) 34
CAPÍTULO TERCERO
INTEGRANTES DEL SISTEMA 37
Los órganos de dirección 37
A. Ministerio de Salud y Protección Social 37
II. Los órganos de administración 37
Administradora de Recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (Adres) 37
Entidades administradoras de planes de beneficios 43
Habilitación de empresas administradoras de planes de beneficios 45
III. Los prestadores de servicios de salud 48
A. Instituciones prestadoras de servicios de salud (IPSs) 48
Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de Atención en Salud del Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SOGcs) 49
Empresas sociales del Estado 54
Redes integrales de prestadores de servicios de salud (RIPSs) 58
Profesionales de la salud 61
IV. Contratación entre empresas administradoras de planes de beneficios e instituciones prestadoras de servicios de salud 61
A. Facturación y trámite de glosas 63
Los usuarios 65
Régimen contributivo 66
Afiliado cotizante 66
Beneficiarios 66
Régimen subsidiado 68
Población pobre no asegurada 69
CAPíTULO CUARTO
AFILIACIÓN 73
1. Sistema de Afiliación Transaccional (SAT) 73
II. Afiliación 77
Afiliación del recién nacido 78
Afiliación de cónyuges cotizantes 79
Afiliado adicional 80
Afiliación colectiva 82
Portabilidad 84
III. Traslado y movilidad 86
Traslado 86
Movilidad 88
IV. Mecanismos para garantizar la continuidad de la afiliación 90
Periodo de protección laboral 91
Mecanismo de protección al cesante 91
Otras medidas para garantizar la continuidad del aseguramiento 93
V. Afiliación múltiple 94
VI. Terminación de la inscripción en una EPS 95
VII. Planes voluntarios de salud (RVS) 97
CAPÍTULO QUINTO
COTIZACIÓN 99
1. Ingreso base de cotización (IBC) 99
11. Valor de la cotización 101
III. Planilla Integrada de Liquidación de Aportes (PILA) 103
IV. Exoneración de aportes 104
V. Retención de aportes 105
VI. Mora y suspensión de la afiliación 106
VII. Allanamiento a la mora 108
VIII. Contribución solidaria en el régimen subsidiado 111
IX. Cotización del trabajador que devenga menos de un salario mínimo 112
CAPÍTULO SEXTO
COBERTURAS DEL SISTEMA 113
1. Atención de urgencias 113
II. Plan de Beneficios en Salud (PBS) 116
III. Prestaciones económicas 118
Incapacidades de origen común 118
Abuso del derecho 123
Licencia de maternidad 125
Licencia de paternidad 126
IBC durante estos periodos 127
IV. Prestaciones excluidas del Plan de Beneficios en Salud 128
Prestaciones no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC 130
A. Plataforma Mipres 135
VI. Cuotas moderadoras, copagos y cuotas de recuperación 140
Cuotas moderadoras 140
Copagos 142
Cuestiones comunes a copagos y cuotas moderadoras 144
Cuotas de recuperación 146
VII. Atención e indemnizaciones a víctimas de accidentes de tránsito 147
CAPÍTULO SÉPTIMO
INSPECCIÓN, VIGILANCIA Y CONTROL DEL SISTEMA 151
I. Superintendencia Nacional de Salud 152
II. Sistema de Vigilancia en Salud Pública (Sivigila) 157
CAPÍTULO OCTAVO
UNIDAD ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE GESTIÓN PENSIONAL
y CONTRIBUCIONES PARAFISCALES DE LA PROTECCIÓN SOCIAL (UGPP) 159
I. El procedimiento adelantado por la UGPP 161
BIBLIOGRAFÍA
